Case history sulla neurologia: esempi, schemi per la scrittura

Una delle fasi dello studio delle malattie nervose nelle università e nei college medici sta scrivendo una storia della malattia in neurologia. Questo articolo aiuterà gli studenti delle università e delle università mediche a scrivere una case history ideale.

Case history: cos'è?

Una case history è un resoconto dettagliato dello sviluppo della malattia del paziente, che va dai primi reclami che sono sorti al trattamento della malattia stabilita e alla prognosi per la vita e la disabilità.

L'anamnesi scritta correttamente aiuta il medico a monitorare le condizioni del paziente ea garantirne il recupero. Per uno studente, una storia di infermieristica educativa completa di neurologia è una grande opportunità per imparare una certa nosologia dentro e fuori.

Schema di scrittura

Qualsiasi caso clinico sulla neurologia dovrebbe essere scritto in un ordine specifico e includere i seguenti punti:

1. Dati sul passaporto del paziente: nome completo, data di nascita, luogo di residenza e lavoro, istruzione ricevuta, diagnosi al momento del ricovero in ospedale o in clinica e diagnosi finale al momento dell'ospedalizzazione.
2. Reclami del paziente. Questo paragrafo elenca i reclami che il paziente fa al momento del ricovero in ospedale o in clinica.
3. Anamnesi della malattia. Descrive il momento in cui il paziente segna l'apparizione delle prime lamentele, come questi disturbi si sono sviluppati fino al momento in cui ha chiesto aiuto medico, la sequenza con cui sono comparsi i sintomi, la data della visita dal medico.
4. Anamnesi della vita. Descrive dove è nato il paziente, quali condizioni ha vissuto, come si è sviluppato, quali progressi ha avuto a scuola. Inoltre sono annotate le condizioni materiali e di vita al momento attuale, lo stato civile. Chiarisce le malattie, le ferite e le operazioni che erano nel paziente. Viene dato il tempo alla storia della famiglia (quali malattie ha avuto la famiglia immediata, se c'è una morte in famiglia, si scopre per quale motivo). La storia delle allergie è raccolta separatamente.
5. Esame oggettivo di organi e sistemi.
6. Stato neurologico. Questa sezione del case history descrive in dettaglio lo stato del sistema nervoso del paziente.
7. Diagnosi preliminare Dopo l'intervista e l'esame obiettivo, prima di condurre ulteriori metodi diagnostici, è necessario fare una diagnosi preliminare e giustificarla.
8. Metodi di indagine speciali. Dopo che il paziente è stato inviato agli studi di laboratorio e strumentali necessari. Sono richiesti test generali di sangue, urina, un elettrocardiogramma, radiografia del torace. Per i pazienti neurologici si fa spesso riferimento all'aiuto di metodi di imaging del cervello e del midollo spinale (TC, RM).
9. Diagnosi differenziale Ci sono diverse malattie che sono simili nei sintomi e nei dati oggettivi con una diagnosi preliminare. Le loro caratteristiche e differenze comuni sono analizzate.
10. La diagnosi clinica finale. La formulazione della diagnosi finale è costituita dalla malattia di base, dalle sue eventuali complicanze e dalle malattie concomitanti.
11. Trattamento. Il trattamento non farmacologico e farmacologico è descritto dettagliatamente in riferimento alle dosi, alla via di somministrazione e alla frequenza di somministrazione del farmaco al giorno. Il trattamento deve essere dipinto per un giorno!
12. Previsione. Indica una previsione per la vita e il lavoro. Se c'è una disabilità, quale percentuale della perdita e qual è la durata è indicata.
13. Diario. Il diario contiene brevi informazioni sulle condizioni del paziente ogni giorno in ospedale (condizioni generali, temperatura, pressione, polso, diuresi, defecazione).
14. Epicrisis. È una breve descrizione dell'intera storia medica.
15. Riferimenti.

Case history: quali sistemi possono essere schermati?

Nella colonna "Esame oggettivo di organi e sistemi" viene effettuato un esame completo di tutti i sistemi del corpo del paziente, prestando particolare attenzione al sistema interessato - quello nervoso. Oltre al sistema nervoso, eseguire anche un'ispezione:

• sistema muscolo-scheletrico;
• sistema respiratorio;
• sistema digestivo;
• sistema cardiovascolare;
• sistema urinario;
• sistema endocrino.

Stato neurologico

Il posto principale nella scrittura di una storia medica in neurologia è dato precisamente allo stato neurologico, che descrive in dettaglio l'esame obiettivo del sistema nervoso del corpo con i segni patologici che sono stati trovati. La descrizione dello stato neurologico include:

• coscienza del paziente, il suo orientamento in se stesso e lo spazio intorno a lui;
• la presenza o l'assenza di sintomi meningei;
• descrizione della funzione 12 coppie di nervi cranici;
• attività motoria;
• riflessi incondizionati (tendine, congiuntivo, pelle);
• tono muscolare;
• la presenza o l'assenza di riflessi patologici;
• stato dei sensi;
• stato di coordinamento;
• condizione del sistema vegetativo;
• funzioni superiori: linguaggio, memoria, pensiero, attenzione, intelligenza;
• condizione dei tessuti attorno alla colonna vertebrale (in caso di malattie vertebrali).

Dopo un esame neurologico completo, viene fatta una diagnosi topica. Cioè, è determinato a quale livello del sistema nervoso si è verificato il danno.

Il modello generale di scrivere una storia medica è lo stesso per tutte le malattie neurologiche. Tuttavia, i disturbi, lo stato neurologico e, ovviamente, la diagnosi e il trattamento differiscono a seconda del tipo di danno al sistema nervoso. Pertanto, di seguito verranno presentati brevi esempi della storia della malattia in neurologia per le malattie più comuni.

Ictus ischemico

Quando si scrive una case history in neurologia secondo ictus ischemico Si dovrebbe prestare attenzione all'età del paziente (di solito più di 60 anni), alla presenza di malattie concomitanti (aritmie, aterosclerosi, ipertensione), comparsa improvvisa di sintomi.

Reclami del paziente: il paziente lamenta debolezza nell'arto superiore destro, completa mancanza di movimento nella gamba sinistra, difficoltà a parlare e difficoltà a masticare il cibo a causa dell'angolo inferiore destro delle labbra.

Anamnesi della malattia: si considera un paziente per due giorni, quando il suo braccio e la sua gamba si sono indeboliti bruscamente al mattino dopo il sonno e la parte inferiore del viso è stata attorcigliata. Dopo che il movimento della gamba divenne impossibile, apparvero problemi di linguaggio. Quando le sue condizioni peggiorarono, la sera del secondo giorno, chiamò un'ambulanza che portò il paziente al reparto di malattie nervose.

Anamnesi della vita: vissuta e sviluppata normalmente, in condizioni normali. Ha due figlie e quattro nipoti. Non sposato, divorziato. Sua madre soffriva di ipertensione, il padre ha subito un ictus ischemico a 72 anni. La paziente stessa soffre di aterosclerosi per 10 anni, non assume regolarmente farmaci per ridurre il colesterolo. La presenza di allergie nega.

Esame obiettivo di organi e sistemi: una breve descrizione degli organi e dei sistemi del corpo, cosa dovrebbero essere normali.

Stato neurologico: il paziente è cosciente, la comunicazione è difficile a causa di problemi con la parola. La faccia è asimmetrica, l'angolo destro della bocca è abbassato, la lingua è respinta a sinistra. Il volume dei movimenti attivi nella mano destra è ridotto, i movimenti nella gamba destra sono impossibili. I riflessi sono aumentati, il riflesso patologico di Babinsky è annotato sulla gamba destra.

Diagnosi preliminare: ictus ischemico nell'arteria cerebrale media sinistra.

Metodi speciali di esame: emocromo completo, urina, ECG, TC cerebrale, RM cerebrale.

Diff. diagnosi: con ictus emorragico paresi periferica o paralisi, encefalite.

Diagnosi clinica: acuta incidente cerebrovascolare come ischemia nel bacino dell'arteria cerebrale media sinistra. Aterosclerosi nella fase di scompenso.

Trattamento: quando si scrive una storia medica in neurologia per ictus ischemico, il trattamento deve essere mirato a ripristinare il flusso sanguigno nei vasi del cervello. Per fare questo, utilizzare farmaci per la trombolisi ("Aktilize", "Streptokinase"), che dissolvono il trombo; acido acetilsalicilico, che impedisce solo la formazione di nuovi coaguli di sangue, ma non può dissolvere i vecchi.

Tra le storie cliniche di neurologia sull'ictus, l'ischemia più comune è il suo tipo quando un'arteria cerebrale è bloccata, tuttavia, una variante emorragica è possibile quando si rompe una parete del vaso. Si presenta molto meno frequentemente, ma molto più pericoloso. Di seguito sono le principali conseguenze.

Ictus emorragico

Sebbene la scrittura della storia medica in neurologia nell'ictus ischemico sia più comune di quella emorragica, poiché questa patologia è molto più comune, la violazione della circolazione cerebrale di natura emorragica è più grave e lascia molto più grave dopo se stessa:

• paresi e paralisi;
• disturbi del linguaggio;
• perdita della vista;
• disturbo della coscienza fino al coma;
• demenza;
• ictus ricorrenza.

Quando si scrive una storia medica in neurologia sulle conseguenze di un ictus emorragico, si dovrebbe prestare attenzione alle condizioni di cui sopra.

Sclerosi multipla

Nelle classiche case history di neurologia per la sclerosi multipla, viene descritta una ragazza, poiché la sclerosi multipla colpisce spesso le ragazze di 20-30 anni.

Reclami del paziente: una graduale perdita della vista e della coordinazione, sensazione di intorpidimento e gattonare sotto forma di formiche negli arti inferiori.

La storia della malattia: la prima volta che tali reclami sono comparsi due anni fa. In primo luogo, la vista del paziente si è deteriorata per un breve periodo di tempo, quindi è stata ripristinata. Dopo pochi mesi, andatura instabile e strane sensazioni alle gambe. Anche questo attacco è passato, ma pochi mesi dopo è apparso di nuovo, con una forza ancora maggiore. Quindi il paziente si è rivolto alla clinica, da dove è stata inviata al dipartimento neurologico.

La storia della vita: crescita e sviluppo erano appropriati all'età, le condizioni sociali della vita sono soddisfacenti. Non sposato La storia familiare non è appesantita. La presenza di reazioni allergiche nega.

Esame oggettivo di organi e sistemi: organi e sistemi del corpo senza patologia.

Stato neurologico: la mente è chiara, desiderosa di entrare in contatto. I segni meningei non sono rilevati. Riduzione della vista nell'occhio sinistro e destro. La gamma di movimento nelle mani è piena, negli arti inferiori - ridotta. Tono muscolare negli arti inferiori al di sotto della norma. Riflessi senza patologia. Quando si cammina, c'è un movimento traballante.

Diagnosi preliminare: sclerosi multipla, stadio acuto.

Metodi speciali di esame: i metodi clinici di esame, che sono anche usati nella storia della malattia in neurologia per l'ictus, sono anche usati nella sclerosi multipla. Dei metodi speciali utilizzare MRI, EEG, esame del sangue immunologico, consultazione dell'oculista.

Diff. diagnosi: miopatie, neuropatia periferica.

Diagnosi clinica: sclerosi multipla, decorso progressivo secondario, stadio acuto.

Trattamento: nel periodo di esacerbazione, vengono usati i corticosteroidi (alte dosi di "Metilprednisolone", "Desametasone"); per la remissione, preparazioni di interferone o mezzi più moderni - si usano anticorpi monoclonali.

osteocondrosi

L'osteocondrosi è una condizione patologica molto comune della colonna vertebrale, quindi scrivere una storia medica in neurologia sull'osteocondrosi è molto importante per gli studenti. Il più delle volte si tratta di una violazione della colonna lombare.

Questa malattia non è caratterizzata da un danno diretto alle strutture del sistema nervoso. Pertanto, lo stato neurologico nella scrittura di una storia medica in neurologia dell'osteocondrosi della colonna lombare sarà quasi del tutto normale, con solo poche modifiche.

Reclami del paziente: i dolori acuti del personaggio di ripresa nella parte bassa della schiena, che danno alla gamba (dolore dovuto alla compressione delle radici del midollo spinale tra le vertebre - iperestesia radicolare). Il dolore aumenta con l'aumentare del carico sulla colonna vertebrale - sollevamento pesi, sport.

Anamnesi della malattia: è malata per un anno e mezzo, quando improvvisamente ci sono stati forti dolori alla schiena durante il trasporto del carico. Poi il dolore periodicamente si alzò di nuovo, recentemente cominciò a preoccuparsi di piccoli movimenti.

Anamnesi della vita: sviluppata normalmente. La storia familiare e allergica non è appesantita.

Esame obiettivo di organi e sistemi: organi e sistemi del corpo funzionano in modo soddisfacente, non c'è patologia.

Stato neurologico: è chiaro, risponde adeguatamente al medico. La gamma di movimenti è piena, i riflessi sono normali. L'andatura è costante. Quando si preme sul tessuto nella zona paravertebrale, c'è dolore, un sintomo positivo di Lasegue, che è una caratteristica della scrittura di una storia medica in neurologia sull'osteocondrosi lombare. Diminuzione della sensibilità nella parte bassa della schiena, sugli arti inferiori.

Diagnosi preliminare: osteocondrosi lombare della colonna vertebrale.

Metodi speciali di esame: tra i metodi speciali di ricerca descritti nella case history della neurologia sull'osteocondrosi, viene utilizzata la risonanza magnetica della colonna lombare, in cui è possibile osservare un restringimento dello spazio articolare tra due vertebre, una violazione della struttura dei legamenti dell'articolazione e delle superfici delle vertebre.

Diff. Diagnosi: neuropatia periferica, neoplasie spinali, mieloma.

Diagnosi clinica: osteocondrosi della colonna lombare, iperestesia radicolare.

Trattamento: i farmaci antinfiammatori non steroidei (Diclofenac, Nimesulide) sono usati per alleviare i sintomi del dolore e i condroprotettori sono usati per migliorare il metabolismo della cartilagine.

epilessia

Quando si scrive un caso clinico in neurologia sull'epilessia, si deve ricordare che la diagnosi di "epilessia" è possibile solo dopo che il paziente ha avuto almeno due crisi convulsive. Solo un sequestro nella storia non fornisce motivi per la diagnosi di "epilessia"!

Di regola, la malattia è ereditaria, quindi nella storia familiare del paziente è caratterizzata dalla presenza di tali attacchi nei parenti più prossimi.

Il debutto dell'epilessia, cioè il primo sequestro, può essere come nella prima infanzia (convulsioni febbrili a temperatura elevata) o già nella vecchiaia. L'età in cui si è verificato il primo episodio di convulsioni può indicare un tipo specifico di epilessia:

• primaria, o ereditaria - il suo debutto è caratteristico nella prima infanzia; è questa specie che è incline ad essere ereditata;
• secondaria, o sintomatica - si verifica in età avanzata dopo stati patologici del cervello (lesioni, tumori, ictus, encefalite).

A seconda della natura delle crisi epilettiche, si distinguono i seguenti tipi:

• generalizzato - attacco "classico", costituito da due fasi: tonico (il corpo è teso e può piegarsi) e clonico (tremore dei muscoli di tutto il corpo);
• convulsioni parziali - cloniche di una parte separata del corpo;
• absans - la più caratteristica dei bambini, non accompagnata da convulsioni; caratterizzato da periodi di "disconnessione" a breve termine della coscienza.

Diagnosi: il principale metodo diagnostico è l'elettroencefalogramma, che può essere utilizzato per determinare l'aumento della prontezza epilettica delle cellule nervose del cervello; La risonanza magnetica cerebrale viene utilizzata per determinare la causa dell'epilessia sintomatica.

Trattamento: i farmaci anticonvulsivanti sono efficaci (Finlepsin, Difenin).

encefalopatia

L'encefalopatia si riferisce a qualsiasi cambiamento nel cervello che non sia accompagnato da infiammazione. Quando si scrive un caso clinico in neurologia per encefalopatia, vale la pena prestare attenzione al suo sottotipo come l'encefalopatia dyscirculatory. Poiché questo tipo di patologia cerebrale si trova spesso nelle persone anziane.

Questa condizione è anche chiamata ischemia cronica, quindi la storia della malattia in neurologia cronica ischemia cerebrale e l'encefalopatia dyscirculatory sono concetti equivalenti.

I sintomi di questa patologia non sono specifici e comprendono disturbi della memoria, cambiamenti dell'umore e del comportamento e, successivamente, demenza completa, in cui il paziente non può fare a meno di aiutare.

Nella storia della malattia possono aver subito in precedenza violazioni della circolazione cerebrale. Nella storia della vita - gravita della storia familiare, ipertensione arteriosa concomitante.

Lo stato neurologico non può essere alterato affatto.

Nella diagnosi di questa condizione, uno studio dopplerografico dei vasi cerebrali è efficace, il che determinerà l'indebolimento diffuso della circolazione sanguigna.

Il trattamento si basa sull'aumento dell'offerta di ossigeno alle cellule nervose e sul miglioramento della circolazione sanguigna. Per fare questo, usa il gruppo di farmaci nootropov ("Cerebrolysin").

Conoscendo le principali malattie neurologiche, i loro sintomi, i principali metodi di diagnosi e trattamento, oltre a leggere gli esempi di scrivere case history sulla neurologia da questo articolo, puoi facilmente scrivere la tua storia medica originale!