Tessera paziente ambulatoriale: cosa serve, forma, riempimento del campione

Il corretto completamento della scheda ambulatoriale del paziente è di grande importanza per i medici, poiché è in esso che vengono archiviate tutte le informazioni sulla malattia umana. Inoltre, la carta diventa prova in procedimenti giudiziari, se del caso. Con l'aiuto di questo documento viene effettuata una visita medica, verificando il lavoro degli specialisti. Per le persone assicurate, una carta medica sarà una conferma dell'evento assicurato.

Modulo valido

Nel 2015, il Ministero della Sanità della Russia ha emesso un nuovo ordine ("Su approvazione di forme unificate di documentazione medica utilizzate in strutture ambulatoriali e la procedura per la loro compilazione"), in base al quale sono stati aggiornati tutta la documentazione medica e le regole per la compilazione. Questo ordine è di grande importanza, in quanto ha permesso alle istituzioni mediche di portare avanti la continuità tra loro.

Una nuova card ambulatoriale ha subito importanti cambiamenti. Contiene informazioni più dettagliate sulla persona malata, dal momento che le specifiche degli articoli e delle sotto-voci sono apparse in essa. Devono essere completati su base obbligatoria. Fino al 2014, i record relativi al paziente sono stati fatti in modo diverso da diversi medici. L'ordine richiede la registrazione di informazioni sulla consultazione di medici, dirigenti. Assicurati di registrare la riunione della commissione di specialisti medici. Gli specialisti in un istituto medico sono tenuti a conservare le registrazioni dell'esposizione del paziente ai raggi X. Se una persona malata ha bisogno di chiedere aiuto in qualsiasi unità specializzata, allora viene compilata un'altra forma di scheda paziente ambulatoriale.

Regole di riempimento

Durante la primissima visita in una struttura medica, un impiegato alla reception compila la pagina di copertina della carta da emettere. La pagina del titolo contiene informazioni dettagliate sul paziente. Le voci nella cartella clinica più ambulatoriale saranno compilate direttamente da specialisti medici. I dipendenti dell'istituzione, che hanno un'istruzione medica secondaria, sono impegnati a inserire le informazioni nel registro dei pazienti che ricevono assistenza.

Sul frontespizio del documento indica il numero progressivo della carta della persona malata. Se ha diritto a un numero di servizi sociali, la lettera "L" è indicata accanto al numero. Durante il ricevimento, il medico deve specificare la data della visita. Inoltre, il registro dovrebbe riflettere la natura della malattia, le varie misure diagnostiche e terapeutiche che vengono eseguite dagli specialisti. Durante la descrizione della malattia, è necessario specificare il motivo della sua insorgenza. Ad esempio, avvelenamento, incidente e così via. Tutte le voci devono avere una sequenza cronologica. Il medico è obbligato a inserire le voci nella scheda per la visita di ciascun paziente. La registrazione sul territorio della Federazione Russa deve essere effettuata in russo (con attenzione e senza alcuna abbreviazione). Tuttavia, i nomi dei farmaci possono essere scritti in latino. Se il medico ha commesso un errore, allora deve essere corretto immediatamente e quindi per certificare questo posto nel testo con un sigillo e una firma. Ogni medico ha il proprio sigillo personale attraverso il quale tali azioni vengono eseguite. Di seguito viene presentato un esempio di carta ambulatoriale.

Qualcuno mappa più spessa, qualcuno più magro. Tutto dipende dal numero di malattie trasferite e visite a specialisti. La completezza delle descrizioni del quadro della malattia e dei sintomi aiuterà a fare la diagnosi più corretta per una persona malata. Qualche volta è necessario consultare parecchi dottori di varie specializzazioni per fare una diagnosi. Nella stragrande maggioranza dei casi, sono necessarie informazioni sulle analisi della persona. Tutti questi dati dovrebbero essere visualizzati nella cartella clinica. Sulla base della conclusione di specialisti ristretti, il terapeuta sarà in grado di fare la diagnosi corretta. Accade spesso che i sintomi e il dolore in una persona possano riguardare diversi tipi di malattie contemporaneamente. Pertanto, è necessario escludere tutti i disturbi che non sono presenti in un particolare paziente.

Compila il frontespizio

Il frontespizio della carta ambulatoriale 025 / U deve essere compilato in dettaglio. Per riempire una persona è necessario presentare un passaporto al dipendente, se è cittadino della Russia. Se è un marinaio, farà un certificato per marinaio. Gli ufficiali dell'esercito devono presentare un certificato di militare della Federazione Russa. Se un cittadino straniero ha fatto domanda alla clinica, ha il diritto di presentare il passaporto o altro documento di identità specificato nel trattato internazionale. Per visitare un istituto medico, un rifugiato deve utilizzare un'applicazione e un certificato di rifugiato. Gli apolidi possono rivolgersi alla clinica. Per loro, un documento obbligatorio è un permesso di soggiorno temporaneo.

La posizione e il luogo di lavoro del paziente sono indicati senza fallo, ma secondo la persona (non è richiesto alcun riferimento al lavoro). Inoltre, lo staff del registro durante la registrazione di una carta ambulatoriale richiedeva inoltre il codice TIN e SNILS. Compilare la pagina del titolo non è una procedura complicata, in quanto il font piccolo enuncia suggerimenti sulle informazioni in ogni colonna. Per visitare il medico distrettuale, una persona deve fornire informazioni sul luogo di residenza. A seconda dell'indirizzo, il paziente viene registrato da un medico specifico, poiché il territorio è diviso lungo le strade. A volte una persona va in clinica nel luogo di residenza e non nel luogo di registrazione. Tali azioni non sono proibite dalla legge. Una persona può essere registrata in una città e vivere in un'altra.

Carta elettronica

La carta elettronica ambulatoriale non è stata ancora consolidata a livello legislativo, ma ha già iniziato a funzionare. Oggi c'è un lancio pilota del progetto. La scheda elettronica sarà utile, in quanto ti consentirà di archiviare le informazioni sui media digitali. Aiuterà anche il lavoro coordinato di varie istituzioni mediche, come cliniche e ospedali. Inoltre, la carta elettronica sarà un'opportunità per lo scambio di esperienze tra specialisti di una sola direzione.

Questo servizio verrà utilizzato per memorizzare tutte le informazioni. L'accesso può essere concesso solo alle persone autorizzate in questo programma. Inoltre, una cartella clinica elettronica di un ambulatoriale conterrà tutte le informazioni provenienti da varie istituzioni mediche a cui questa persona ha fatto domanda. Affinché tutte le informazioni sulla visita di un paziente a un policlinico siano conservate nel sistema, è necessario inserirle e correggerle correttamente.

La scheda elettronica conterrà le seguenti informazioni sul paziente:

• Anamnesi.
• Giorni di trattamento in clinica.
• Disease.
• Interventi chirurgici
• Referenti ad altre istituzioni mediche per diagnosi, trattamento e così via. I loro dati
• La vaccinazione.
• Malattie che hanno implicazioni sociali.
• Disabilità, la ragione del suo verificarsi.

Poiché queste informazioni sono personalizzate, è necessaria la protezione da interventi non autorizzati. Per questo, viene utilizzata la firma elettronica del dipendente.

Le persone che usano il programma:

• Istituzioni mediche, medici, specialisti. I dipendenti delle istituzioni mediche che utilizzano il programma sono tenuti a rispettare il segreto medico. Sono anche coinvolti nell'inserimento di informazioni in una mappa elettronica.
• Pazienti. Hanno accesso solo alle loro cartelle cliniche.
• Altre persone a cui è possibile fornire informazioni anonime per statistiche, analisi e ulteriore pianificazione dell'azione sanitaria.

Qualità di riempimento della carta

La legge del Ministero della Sanità della Federazione Russa non prescrive il contenuto specifico degli archivi specialistici in una carta ambulatoriale, ma tutti devono avere una certa sequenza, essere deliberati e logici. Per evitare commenti da parte delle autorità di regolamentazione, è necessario descrivere in dettaglio tutti i reclami del paziente. È necessario specificare quanti giorni sono trascorsi dall'esordio di dolore e disagio alla prima visita dal medico. Il medico è obbligato a caratterizzare la malattia, per indicare lo stato della persona al momento della visita. La diagnosi deve essere indicata in accordo con la classificazione internazionale di tutte le malattie. È anche importante descrivere le malattie comorbili di cui il paziente soffre.

Il registro di uno specialista dovrebbe includere un elenco di farmaci per il trattamento di una persona malata, rinvii ad altri specialisti, i risultati di esami, informazioni sulla disponibilità di assenze per malattia, vari certificati e informazioni sulla disponibilità di prestazioni per il paziente.

Allo stesso modo, lo specialista della carta ambulatoriale deve compilare correttamente ogni visita al paziente. La carta deve contenere anche una firma sul permesso della persona per l'intervento medico o il suo rifiuto.

Durante la seconda visita della persona, il medico deve eseguire la descrizione nello stesso modo. Ma è anche importante concentrarsi sui cambiamenti avvenuti dopo la prima visita di una persona malata. Nella scheda ambulatoriale del paziente, è necessario immettere i dati relativi all'epicroce, alle consultazioni e alle opinioni degli esperti. Se un malato muore, lo specialista deve emettere un'epicrisi postuma. Contiene tutte le informazioni su precedenti malattie, interventi chirurgici e cause di morte. Dopo di ciò, viene rilasciato un certificato di morte ai parenti della persona. Ci sono situazioni in cui è difficile determinare la causa della morte. I dati dalla mappa possono aiutare i professionisti a capirlo.

Accesso a una tessera sanitaria

Le informazioni contenute nella scheda ambulatoriale del paziente sono un segreto medico. Per divulgarlo è vietato dalla legge, anche se una persona è morta. Anche il fatto che una persona cerchi assistenza medica non viene divulgato. La legge consente a determinate persone di fornire informazioni sui pazienti a loro insaputa. È legale in questi casi:

• Il paziente è minore o incapace di esprimere la sua volontà.
• La malattia infettiva identificata può causare un'epidemia o causare l'infezione di persone che sono state in contatto con il paziente (ad esempio, quando vengono rilevate malattie veneree, tutti coloro che hanno avuto rapporti sessuali con il paziente vengono controllati senza fallo).
• La malattia del paziente può influenzare il corso di un'indagine penale.

Tuttavia, avvocati, avvocati, datori di lavoro, notai non hanno il diritto di ricevere informazioni dalla carta senza il permesso del paziente.

Diritti del paziente

I pazienti e i loro rappresentanti legali hanno il diritto di ricevere informazioni dalla carta. Sulla base dei dati ottenuti, possono anche ricevere consigli da altri professionisti. Inoltre, il paziente ha il diritto di ricevere copie di informazioni mediche, ma solo dopo una dichiarazione scritta. I dipendenti delle istituzioni mediche non hanno il diritto di rifiutarsi di fornire queste informazioni, in quanto non vi sono motivi per questo. In una dichiarazione, il paziente non ha bisogno di descrivere la ragione o gli obiettivi per ottenere un estratto dalla scheda ambulatoriale. La tariffa per l'implementazione della fotocopia delle informazioni non dovrebbe essere addebitata. Il dipendente deve registrare sulla rivista la presenza di dichiarazioni per la segnalazione. Al momento, la legge non ha previsto l'emissione della carta ambulatoriale originale.

Se per qualsiasi motivo una persona malata non può ricevere autonomamente una copia della carta, può scrivere una procura a un'altra persona. Se i dipendenti si rifiutano di fornire informazioni al cliente, queste azioni possono comportare responsabilità amministrative o penali. C'è anche responsabilità penale per fornire informazioni incomplete o false al paziente.

Caratteristiche speciali

Molti pazienti sono insoddisfatti della nuova forma di carta ambulatoria e delle regole stabilite. Si chiedono perché non puoi ottenere l'originale della tua mappa. Il Ministero della salute spiega che la carta ambulatoriale è destinata solo ai medici e ai loro colleghi, in modo che il trattamento venga effettuato in modo professionale. Dalla sua posizione sulla posizione prevista dipende dall'ordinamento nel database. Se il paziente ha bisogno di informazioni, il dipendente può sempre fornire una copia dei dati. L'istituto medico rilascia una scheda ambulatoriale a una persona tra le sue braccia quando si muove e si stacca dalla clinica. In altre situazioni, la carta deve rimanere nell'istituto medico, in quanto è di proprietà della clinica.

estratti

Ogni persona ha una tessera sanitaria, poiché viene avviata nel nome del bambino immediatamente dopo la sua nascita. A volte una persona ha bisogno di un estratto da una carta ambulatoria. Questo documento è chiamato riferimento 027 / U. Spesso questo certificato è richiesto nelle scuole materne, quando un bambino entra a scuola, e anche sul posto di lavoro. Al lavoro, questo documento può essere richiesto per assicurarsi che la persona fosse veramente malata ad un certo punto nel tempo.

Il recupero del documento è veloce. È necessario cercare aiuto da un terapista o pediatra del tuo sito. Sulla base delle informazioni contenute nella tessera sanitaria, verrà rilasciato un certificato. Per renderlo valido, devi mettere alcuni sigilli. La difficoltà di ottenere un estratto da una scheda ambulatoria può essere solo in presenza di una moltitudine di malattie, poiché spesso il medico deve descriverle tutte.

A volte ottenere aiuto si estende per un paio di giorni. Ciò potrebbe essere dovuto all'assenza sul posto di lavoro degli specialisti che garantiscono la dimissione. La stampa non è messa dal medico curante, ma da un altro dipendente. Tuttavia, in molte cliniche per questo scopo, viene assegnato un dipendente speciale o questa procedura è affidata al personale del registro. Sono sempre presenti sul posto di lavoro, quindi non ci sono problemi con la garanzia di dimissione. Di seguito viene presentata una scarica campione dalla scheda ambulatoriale.

conclusione

Una carta medica è un documento obbligatorio per tutte le persone che si sono rivolte alla clinica per le cure mediche. La forma della scheda ambulatoriale è inserita nel registro. Per la sua registrazione una persona deve presentare i documenti necessari. Le informazioni contenute nella cartella clinica sono un segreto medico. I pazienti non possono ricevere la carta originale. Se necessario, il dipendente può fare una fotocopia di tutti i dati o emettere un estratto. Fornendo informazioni false o incomplete ai dipendenti in attesa di responsabilità amministrativa o penale. Avvocati, avvocati e notai senza il consenso del paziente stesso non sono autorizzati a ricevere informazioni dalla carta ambulatoriale.

È stata lanciata una cartella clinica elettronica che aiuterà a sistematizzare e combinare tutte le informazioni sulle malattie e il trattamento di ciascun paziente.