Case history sulla terapia. Elenco delle malattie

La patologia terapeutica è spesso la causa del ricovero in ospedale di un paziente. Allo stesso tempo, viene avviata una storia medica per ciascun paziente.

L'essenza del documento

Le cartelle cliniche di terapia sono forse il documento più comune di qualsiasi ospedale. Mostra informazioni complete su ciò che è accaduto al paziente mentre era in ospedale.

Ci sono un gran numero di sezioni diverse, che organizzano in gran parte il documento, permettendoti di trovare rapidamente esattamente le informazioni che sono necessarie alla persona.

Quali sezioni includono?

La storia medica della terapia è composta da più parti contemporaneamente. I principali sono i seguenti:

• passaporto;
• diagnosi (organizzazione referente, ricoveri, clinica e finale);
• ispezione primaria;
• supervisione da parte del medico curante e dei medici consultori;
• risultati diagnostici;
• parte del dispensario;
• dichiarazione di dimissione.

Caratteristiche di ciascuna sezione

Il primo di questi è la cosiddetta parte del passaporto. Contiene informazioni generali sul paziente (cognome, nome, patronimico, anno di nascita, cellulare dei parenti, luogo di lavoro, nonché il nome dell'organizzazione che ha inviato all'ospedale e la data di ammissione).

La sezione successiva è riservata alla diagnosi. Ci sono grafici per ogni fase dell'interazione dei medici con il paziente. Inizialmente, la prima diagnosi viene riscritta dalla direzione della forma o dal foglio della brigata dell'ambulanza. In futuro, il medico che ha contattato il paziente nel pronto soccorso ha concluso. Dopo questo, il medico curante stabilisce una cosiddetta diagnosi clinica. Secondo i regolamenti del Ministero della Salute, deve essere identificato entro 72 ore dal momento del ricevimento del paziente. Questa è esattamente la diagnosi sulla base della quale vengono prese le misure mediche in ospedale. Una volta completato il corso del trattamento, viene fatta una diagnosi finale nel case history.

La prossima sezione include un esame primario, oltre a una grande quantità di spazio per i record quotidiani da parte del medico curante. In alcuni ospedali, nel caso di pazienti in condizioni blande, è consentito riempire i diari non tutti i giorni, ma in un giorno. Nella stessa sezione c'è un posto per i registri dei medici.

Poi arriva la parte diagnostica. È qui che tutte le forme delle analisi passate sono incollate, così come i risultati dei metodi strumentali di ricerca. Poiché tutte le informazioni diagnostiche relative al paziente vengono raccolte in un'unica posizione, ciò semplifica enormemente il processo di impostazione di una diagnosi accurata.

Dopo di che c'è una sezione dispensario. Lì, informazioni su quando il paziente è stato esaminato da medici di varie specialità e quali diagnosi avevano stabilito sono state indicate in una breve forma. Questa sezione è stata introdotta nella storia medica della terapia in misura maggiore al fine di facilitare almeno un po 'il lavoro dei medici generici (distretto).

La prossima sezione è la cosiddetta dichiarazione di dimissione. Descrive brevemente tutto ciò che è già nella storia della malattia. Questa epicrisi è ora spesso digitata su un computer e stampata in più copie. Uno è incollato alla storia medica per la terapia, e l'altro è dato al paziente tra le sue braccia in modo che possa fornire un rapporto di dimissione alla sua clinica nella comunità.

Differenze nelle case history

Questi documenti si distinguono per il loro contenuto principalmente come risultato del fatto che i pazienti con un'ampia varietà di malattie sono trattati nel reparto terapeutico. Tra le principali patologie va notato:

• cardiopatia ischemica;
• ipertensione arteriosa;
• asma bronchiale;
• la polmonite;
• gastrite;
• ulcera peptica;
• pancreatite cronica;
• urolitiasi;
• pielonefrite.

Allo stesso tempo, questa lista sta crescendo ogni anno. Sfortunatamente, anche la terapia razionale di solito non cura le malattie interne, ma si traduce semplicemente in una fase di remissione.

polmonite

Nel caso di questa malattia, la storia della malattia avrà le sue caratteristiche. Descriverà le manifestazioni cliniche della malattia, come tosse, febbre, cattiva salute generale. Inoltre, potrebbe esserci dolore al petto. I risultati di analisi e metodi strumentali di ricerca, che includono qualsiasi storia della malattia in terapia, possono essere molto importanti. La polmonite si manifesterà con l'aumento dei livelli di globuli bianchi nel test del sangue generale. Allo stesso tempo, se fai un'analisi estesa, puoi determinare cosa ha causato esattamente il processo infiammatorio nel tessuto polmonare. Se nel test del sangue generale viene aumentato il numero dei cosiddetti neutrofili, allora stiamo parlando dell'invasione batterica. Se il livello dei linfociti aumenta, allora possiamo dire con certezza che, molto probabilmente, la polmonite è il risultato dell'infezione di una persona con un'infezione virale.

Il trattamento sarà antibatterico per via endovenosa. Inoltre, ai pazienti vengono forniti farmaci che diluiscono l'espettorato.

ipertensione arteriosa

Per questa malattia oggi ha sviluppato una terapia complessa a tutti gli effetti. malattia ipertonica allo stesso tempo, diventa periodicamente aggravato, manifestandosi sotto forma di crisi caratterizzate da un livello molto alto di pressione sanguigna. La case history indicherà che il paziente ha avuto un forte aumento di questo indicatore. Allo stesso tempo, non poteva ridurlo a sufficienza da solo o con l'aiuto della brigata di ambulanza. Inoltre, la storia del trattamento in questo caso conterrà i risultati delle misurazioni giornaliere dei livelli di pressione arteriosa. Più spesso, produrranno sorelle mediche. Di solito quando crisi ipertensive Stiamo parlando di 3-4 misurazioni al giorno.

Il trattamento di tali pazienti sarà basato sulla prescrizione di farmaci antipertensivi o sulla correzione della terapia già condotta di questo tipo. Utilizza sia compresse che forme iniettabili di farmaci.

Case History: pancreatite

La terapia di questa malattia si basa sull'uso di fondi contenenti pancreatina. Uno dei farmaci più popolari ed efficaci di questo tipo è il farmaco "CREON".

La storia medica del trattamento nel caso di questa malattia includerà informazioni che il paziente è entrato nel reparto con lamentele di fuoco di Sant'Antonio nell'ipocondrio sinistro, che è sorto dopo aver bevuto alcol o una grande quantità di cibi grassi. Il livello di amilasi nell'analisi biochimica del sangue può essere significativamente elevato. Va notato che nel reparto terapeutico i pazienti vengono trattati solo con pancreatite cronica. Se stiamo parlando di un processo acuto, dovrebbero occuparsi dei chirurghi.

Cardiopatia ischemica

Il maggior numero di ospedalizzazioni nel reparto terapeutico viene effettuato con questa diagnosi. Ciò è dovuto all'elevata prevalenza di questa patologia nella popolazione umana. Colpisce quasi tutti tra i 55 ei 60 anni. Naturalmente, una tale storia di trattamento ha le sue caratteristiche. L'angina è una forma comune di ischemia malattie cardiache. La storia, che è stata istituita su un paziente con una tale patologia, contiene informazioni che una persona con uno sforzo fisico minore, e talvolta a riposo, ha pronunciato sensazioni dolorose di natura oppressiva nella regione del torace.

Il trattamento in caso di angina pectoris viene effettuato con l'aiuto di preparati contenenti nitrati. Inoltre, a tali pazienti vengono prescritti farmaci anti-coagulazione. Molto spesso stiamo parlando dell'uno o dell'altro tipo di "Aspirina". Inoltre, nella maggior parte dei casi, alle persone con una patologia simile vengono somministrati farmaci che riducono i livelli di colesterolo nel sangue.

urolitiasi

Questa patologia è abbastanza spesso la ragione per trovare il paziente nel reparto terapeutico. In questo caso, la storia del paziente con questa malattia ha le sue caratteristiche. Prima di tutto, ci sarà indicato che il paziente era preoccupato per l'arrivo di forti dolori nella regione lombare. Più spesso si trovano su un lato. Inoltre, il paziente potrebbe lamentarsi che l'urina ha acquisito una colorazione rossastra. Nello stesso momento, nell'analisi generale di urina è rilevato un numero abbastanza grande di erythrocytes.

Dalla storia della malattia può anche scoprire che cosa il medico ha trattato il paziente per una malattia come l'urolitiasi. La terapia di questa patologia comporta sempre l'uso di farmaci dal gruppo di antispastici. Spesso, il loro uso da solo aiuta a rimuovere la pietra senza alcuna operazione chirurgica. Se il paziente è molto preoccupato per il dolore, allora insieme agli antispastici nella storia della malattia si può sempre trovare un'indicazione dell'introduzione di farmaci analgesici.

gastrite

Questa malattia è una patologia comune, che in vari gradi viene rilevata in quasi ogni persona dopo 30 anni. A volte la gastrite raggiunge un'intensità tale che un paziente che è venuto dal medico per un aiuto viene ricoverato in ospedale nel reparto terapeutico. Inoltre, nella sua storia medica si possono trovare indicazioni che il paziente è stato ricoverato in ospedale con lamentele di grave dolore epigastrico (un'area situata nella parte centrale superiore dell'addome), che è spesso associata all'assunzione di cibo. Con questa malattia, un numero sufficientemente ampio di risultati di studi strumentali contiene una storia della malattia in terapia. La gastrite è un'indicazione per fibroesofagogastroduodenoscopia. Come risultato di questo studio, è possibile visualizzare la membrana mucosa dell'esofago, dello stomaco e del duodeno e, se necessario, prelevare un campione di tessuto da queste aree. Inoltre, viene eseguita una ecografia degli organi. cavità addominale.

Dalla storia clinica di un paziente con gastrite, si può apprendere che il suo trattamento prevede l'uso di farmaci antiacidi e di bloccanti della pompa protonica. Se viene stabilita la presenza di batteri della forma Helicobacter Pylori sulla mucosa gastrica, viene eseguita la cosiddetta terapia di irradiazione. Coinvolge l'uso di diversi agenti antibatterici contemporaneamente per sopprimere la microflora patogena.

Sull'ulcera peptica

Una malattia molto più pericolosa del tratto gastrointestinale è un'ulcera. Se non è complicata, il trattamento viene eseguito nel reparto terapeutico. La storia medica del paziente con questa patologia indica l'uso di farmaci antiacidi, prodotti dal gruppo di bloccanti della pompa protonica. Inoltre, i pazienti in ospedale ricevono antispastici. Di solito la droga di scelta da questo gruppo è la Droterina della droga. Dalla storia del caso, ne consegue che un tale paziente è entrato in ospedale lamentandosi di dolore pronunciato epigastrico, che può verificarsi sia dopo aver mangiato che nei casi in cui una persona non ha consumato cibo per più di 4-5 ore. Senza dubbio, la storia del paziente mostrerà i risultati della sua fibrogastroduodenoscopia e degli ultrasuoni. Inoltre, senza esito negativo, insieme con analisi generali, le feci vengono esaminate per la presenza di sangue nascosto in esso. Il fatto è che l'ulcera peptica non esclude la patologia concomitante dell'intestino. Un esame del sangue occulto fecale elimina il sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore. Nel caso in cui l'ulcera peptica si complichi, il paziente deve essere indirizzato non al reparto terapeutico, ma al reparto chirurgico.

pielonefrite

Questa malattia è una patologia abbastanza comune. Il ricovero in ospedale è richiesto se una persona ha una pielonefrite acuta. Allo stesso tempo, nella storia clinica di un paziente del genere, ci sono sempre dati sul mal di schiena da uno o due lati. Inoltre, una persona con pielonefrite acuta può aumentare la temperatura corporea e la pressione sanguigna. Nella storia della malattia saranno necessariamente i risultati di studi quali esami generali delle urine e del sangue, analisi delle urine secondo Nechyporenko, nonché ecografia dei reni.

Secondo la storia medica, è possibile scoprire che quasi tutti i pazienti con pielonefrite acuta vengono prescritti agenti antibatterici dal gruppo dei fluorochinoloni (ad esempio il farmaco "Ofloxacina").

Asma bronchiale: una case history

La terapia di questa malattia in ambito ambulatoriale non sempre porta a risultati soddisfacenti. In tali casi, è necessario ospedalizzare il paziente. In questo caso, la storia della malattia rifletterà il fatto che il paziente è entrato nel reparto con denunce di attacchi periodici di asma. Allo stesso tempo, in questo documento saranno indicati i risultati della radiografia del torace e della spirometria.

Prospettive di sviluppo

Attualmente, lo sviluppo di una storia medica elettronica è in corso. Nel prossimo decennio, sarà in grado di sostituire facilmente la versione cartacea. Ciò semplificherà enormemente il rapporto tra ospedali e cliniche. Inoltre, in futuro, ciò ridurrà l'onere per i medici residenti e eliminerà la necessità di ulteriori digitazioni sul computer della relazione sul discarico.