Terapia di eradicazione di ulcera peptica, gastrite nei bambini: indicazioni, schemi. La terapia di eradicazione è ...

L'infezione da Helicobacter pylori, scoperta nel 1982 dall'australiano B. Marshall e R. Warren, è il colpevole delle malattie ulcerose in varie parti dello stomaco e dell'intestino. Per combatterlo, la comunità medica internazionale ha sviluppato vari schemi di terapia di eradicazione.

Vicino pericoloso

Allo stato attuale, non vi è alcun dubbio sull'elevato grado di associazione delle ulcere peptiche con l'attività vitale dell'Helicobacter pylori nella mucosa gastrica. Per il trattamento viene utilizzata una terapia di eradicazione complessa: si tratta di azioni mirate al completo rilascio dall'infezione, che riducono al minimo la probabilità di recidiva delle ulcere.

Negli anni successivi alla scoperta di N. pylori, ci sono state segnalazioni che questo batterio è il fattore eziologico di una serie di altre malattie: cronica attiva gastrite antrale (tipo B), gastrite atrofica (tipo A), carcinoma non cardiaco, linfoma MALT, anemia sideropenica idiopatica, porpora trombocitopenica idiopatica e anemia dovuta a carenza di vitamina B12. Continua lo studio della relazione dei batteri spirale con malattie extragastriche allergiche, respiratorie e di altro tipo.

Terapia di eradicazione nei bambini

La necessità di sradicare l'infezione da H. pylori nei bambini è stata dimostrata in numerosi studi clinici e nelle loro meta-analisi, che sono servite come base per compilare e aggiornare regolarmente il documento di accordo internazionale, ben noto ai gastroenterologi praticanti come il consenso di Maastricht. Attualmente, le questioni relative alla diagnosi e al trattamento delle malattie associate a Helicobacter sono regolate dal quarto consenso di Maastricht adottato nel 2010.

Nei paesi sviluppati dell'Europa, America e Australia, dove sin dalla scoperta del ruolo etiologico di N. pylori, sono stati sistematicamente sviluppati e messi in pratica metodi per diagnosticare e trattare questa infezione, è stato notato un calo dell'incidenza di ulcera peptica e gastrite cronica. Inoltre, in questi stati per la prima volta da decenni si è osservata una tendenza alla diminuzione dell'incidenza del cancro gastrico, che contribuisce anche alla terapia di eradicazione.

Batterio misterioso

Sulla base dei risultati di numerosi studi randomizzati con placebo e comparativi, è stata determinata l'efficacia degli agenti probiotici in varie situazioni cliniche, compresa l'infezione da Helicobacter pylori nei bambini. Tuttavia, nonostante alcuni progressi nel comprendere l'azione dei probiotici sul batterio H. pylori, i suoi delicati meccanismi rimangono scarsamente comprensibili.

Il principale fattore inibitorio e battericida del Lactobacillus è l'acido lattico, che producono in grandi quantità. L'acido lattico inibisce l'attività dell'ureasi di H. pylori e si ritiene che eserciti la sua azione antimicrobica abbassando il pH nello spazio del lume dello stomaco. Tuttavia, è stato trovato che acido lattico che è prodotto dalle cellule della mucosa gastrica (SOSH), promuove la crescita della colonia H. pylori. Oltre all'acido lattico, i lattobacilli e alcuni altri ceppi probiotici producono peptidi antibatterici.

Terapia complessa

Il concetto di terapia di eradicazione si basa su una combinazione di farmaci. Gli IPP (inibitori della pompa protonica) bloccano l'enzima ureasi e l'accumulo di energia all'interno di H. pylori, oltre ad aumentare il pH sulla mucosa gastrica, creando le condizioni per l'azione dei farmaci antibatterici. I sali di bismuto, che si accumulano nei batteri, interferiscono con il sistema enzimatico del patogeno, permettendo al sistema immunitario del bambino di affrontare più efficacemente l'"invasore". Infine, il più vario è il gruppo di farmaci antibatterici.

La terapia di eradicazione dell'ulcera peptica nei bambini (come nella gastrite) spesso comporta l'uso di nitroimidazoli, macrolidi, lattami, tetraciclina e nitrofurani. Helicobacter produce resistenza ai componenti antibatterici, che riduce l'efficacia della terapia di eradicazione. E l'urgenza di questo problema cresce con ogni decennio.

Resistenza agli antibiotici

Lo sviluppo della resistenza agli antibiotici è un tratto comune inerente a tutti i microrganismi patogeni. Questo è un meccanismo evolutivo che garantisce la loro sopravvivenza in condizioni mutevoli. La resistenza di N. pylori è divisa in:

• Primaria (conseguenza del precedente trattamento).
• Secondaria (mutazione acquisita del microrganismo, che "stimola" la terapia di eradicazione).

Cause della resistenza al trattamento

Tra le principali ragioni per la formazione della resistenza acquisita di H. pylori, gli scienziati chiamano:

• La crescita delle prescrizioni di farmaci antibatterici degli stessi gruppi secondo altre indicazioni.
• Auto-somministrazione incontrollata con antibiotici nei paesi in cui vengono venduti senza prescrizione medica.
• Terapia di eradicazione inadeguatamente prescritta di gastrite o ulcere (prescrizione di basse dosi di antibiotici, riduzione dei cicli di trattamento, combinazione errata nel regime terapeutico).
• Mancato rispetto delle prescrizioni del medico da parte dei pazienti.
• Aspetto nei mercati farmaceutici di farmaci di bassa qualità.

Come risultato di tutto quanto sopra, l'aumento della resistenza di H. pylori riduce il già limitato numero di antibiotici attivi contro questo microrganismo.

Il problema della resistenza agli antibiotici è particolarmente rilevante per i bambini che hanno mostrato una terapia di eradicazione per l'ulcera peptica. Il più spesso sono infettati da microrganismi resistenti primari da genitori e parenti stretti.

Inoltre, nella popolazione pediatrica, l'uso irragionevole di antibiotici per il trattamento di altre malattie, il più delle volte infezioni respiratorie, è particolarmente comune, che contribuisce anche alla selezione di ceppi resistenti primari. La violazione della modalità di terapia di eradicazione, come negli adulti, porta alla formazione di una resistenza secondaria. Lo sviluppo della resistenza ai patogeni è anche associato a mutazioni di diversi geni helicobacterial.

diagnostica

La terapia di eradicazione negli adolescenti inizia dopo una diagnosi completa. Lo scopo principale dell'esame di un bambino con sintomi gastrointestinali è determinare la causa di questi sintomi e non solo la presenza di H. pylori. Allo stesso tempo, il test per il rilevamento di Helicobacter non è raccomandato nei bambini con dolore addominale funzionale. Puoi considerare la fattibilità di condurre test per identificare l'agente patogeno:

• pazienti la cui storia familiare ha un cancro gastrico in un parente di primo grado;
• con refrattario anemia da carenza di ferro (se sono escluse altre cause della malattia).

Vi è una mancanza di prove pratiche sufficienti del coinvolgimento di H. pylori nell'otite media, infezioni da VDP, parodontite, allergie alimentari, sindrome della morte improvvisa infantile, idiopatica porpora trombocitopenica, bassa statura. Ma ci sono sospetti.

Test diagnostici

La terapia di eradicazione dell'ulcera peptica e della gastrite è determinata mediante test diagnostici. La metodologia di test dipende da molti fattori:

• Per la diagnosi di Helicobacter durante l'esecuzione di esofagogastroduodenoscopia, si raccomanda di eseguire una biopsia dell'antro dello stomaco per ulteriori analisi istologiche.
• Si raccomanda che la diagnosi iniziale di H. pylori si basi sui seguenti dati: esame istologico positivo e test dell'ureasi positivo (in alternativa, risultati positivi dalla coltura).
• Il breath test con C-ureasi è un metodo affidabile non invasivo per determinare se H. pylori sia stato debellato.
• Dosaggio immunoenzimatico Cala è anche un test non invasivo affidabile per determinare se i batteri si sono eliminati.
• I test basati sul rilevamento di anticorpi contro l'Helicobacterium nel siero, sangue intero, urina e saliva, al contrario, non sono affidabili.

testimonianza

Quali sono le indicazioni per la terapia di eradicazione:

• In presenza di ulcera peptica e infezione da Helicobacter.
• Se non è presente ulcera peptica e l'infezione da H. pylori è stata rilevata in base ai risultati di uno studio su campioni prelevati con una biopsia, l'eradicazione del patogeno non è necessaria, ma possibile.

A proposito, per quanto riguarda i bambini non è raccomandato applicare il principio di "diagnosticare e trattare", è necessaria una certa cautela.

epidemiologia

Determinare il livello di resistenza in un particolare paese, regione o popolazione è un compito complesso che richiede grandi risorse materiali e umane. È ancora più difficile confrontare i dati ottenuti in diversi paesi a causa delle differenze nella metodologia di ricerca. Ad esempio, sulla base di studi a lungo termine in Europa (2003-2011), la resistenza del patogeno alla claritromicina variava dal 2 al 64% in diversi paesi. Secondo gli autori russi, la resistenza alla claritromicina varia dal 5,3 al 39%.

Tra i farmaci usati negli schemi di eradicazione, l'amoxicillina rappresenta la minima resistenza alla resistenza e il Metronidazolo è il più grande. La resistenza di Claritromicina a N. pylori continua a crescere.

Problemi nell'uso di "Metronidazolo" e "Furazolidone"

La terapia di eradicazione veniva spesso eseguita con le preparazioni di cui sopra. Tuttavia, la crescita dell'adattabilità dei batteri al metronidazolo ha ridotto drasticamente l'efficacia dei regimi di trattamento con il suo uso. "Metronidazolo" per questo motivo in molti paesi oggi esclusi dai regimi di trattamento.

Un'alternativa a "Metronidazolo" sono diventati farmaci della serie nitrofuran, in particolare "Furazolidone". L'efficacia dell'eradicazione basata su di esso in combinazione con il bismuto è dell'86%. Tuttavia, "Furazolidone" è tossico - non è usato in molte cliniche in terapia pediatrica. Tra gli svantaggi del "Furazolidone" vi sono l'epato-neuro e l'ematotossicità, la soppressione della microflora, le scarse proprietà organolettiche. Per raggiungere la concentrazione richiesta del principio attivo nel corpo, questo farmaco deve essere assunto quattro volte al giorno. Queste qualità di Furazolidone riducono significativamente l'effetto benefico dell'intero regime di trattamento e, di conseguenza, l'efficacia dell'eradicazione.

Droga di nuova generazione

Molti laboratori farmaceutici sviluppano farmaci anti-Helicobacter meno tossici, ma efficaci. Una vera svolta è stata la droga "McMiror", contenente nifeurerate come sostanza attiva. Un'alternativa moderna al furazolidone è stata sviluppata e sintetizzata dalla società di ricerca e sviluppo Polichem (Italia). McMiror ha un ampio spettro di effetti antibatterici, antifungini e antiprotozoari. La terapia di eradicazione per i bambini è diventata più sicura.

L'uso di McMiror consente di migliorare i modelli di eradicazione esistenti di Helicobacter nei bambini, per aumentarne l'efficacia e la sicurezza. Nifuratel è incluso nei protocolli di trattamento aggiornati per H. pylori, una gastrite cronica associata, gastroduodenite e ulcera peptica nei bambini.

L'uso del farmaco "McMiror" è accompagnato da un alto grado di compliance, poiché, grazie all'emivita di dodici ore, può essere somministrato due volte al giorno. È usato nei bambini dai sei anni di età, la dose giornaliera nel trattamento della giardiasi e nel regime di eradicazione di Helicobacter è di 30 mg al giorno per chilogrammo della massa del bambino.

Schemi di terapia di eradicazione

Esempi di terapia di prima linea. Triplo regime di una settimana con preparazione del bismuto:

• Subcitrato colloidale di bismuto (CWS) è integrato con "Amoxicillina" ("Roxithromycin") o "Claritromicina" ("Azitromicina") più "Nifurerato" ("Furazolidone").
• Nel secondo schema, Nifuratel è sostituito da Famotidina (ranitidina), gli altri farmaci sono gli stessi.

Triplo circuito di una settimana con inibitori della pompa protonica:

• "Omeprazolo" ("Pantoprazolo") è integrato con amoxicillina o "Claritromicina" più "Nifuratel" ("Furazolidone").
• Lo stesso, ma il "Nifuratel" è sostituito dal CWS.

La terapia di eradicazione con quattro componenti viene utilizzata come trattamento di seconda linea: CWS funziona insieme con Omeprazolo (Pantoprazolo), Amoxicillina (o Claritromicina) e Nifuratel (Furazolidone).

dosi

I protocolli regolano anche le dosi di farmaci che dovrebbero essere usati negli schemi di eradicazione nei bambini (ogni giorno per chilogrammo di peso):

• CWS - 48 mg (massimo 480 mg al giorno).
• "Claritromicina" - 7,5 mg (massimo 500 mg).
• "Amoxicillina" - 25 mg (massimo 1 g).
• "Roxithromycin" - 10 mg (massimo 1 g).
• "Furazolidone" - 10 mg.
• "Nifuratel" - 15 mg.
• "Omeprazolo" - 0,5-0,8 mg (massimo 40 mg).
• "Pantoprazolo" - 20-40 mg (peso escluso).
• "Ranitidina" - 2-8 mg (massimo 300 mg).
• "Famotidina" - 1-2 mg (massimo 40 mg).

Caratteristiche del trattamento

Quale trattamento dovrebbe essere usato in una data situazione:

• Per i bambini infetti da H. pylori e con una storia familiare di cancro gastrico in un parente di primo grado, può essere prescritta una terapia di eradicazione.
• Si raccomanda in diverse regioni di monitorare la prevalenza di ceppi resistenti agli antibiotici di Helicobacter.
• Nelle regioni / popolazioni in cui la prevalenza della resistenza da Helicobacter a "Claritromicina" è elevata (> 20%), si raccomanda di, prima di iniziare la tripla terapia con "Claritromicina", determinare la sensibilità a questo antibiotico.
• La durata raccomandata della tripla terapia è di 7-14 giorni. Quando si considera questo problema, è necessario considerare i costi, l'aderenza al trattamento e gli effetti collaterali.
• Per valutare i risultati della terapia di eradicazione, si raccomanda di applicare test non invasivi affidabili dopo 4-8 settimane dal trattamento.

Se non ha aiutato

In caso di fallimento del trattamento, si raccomandano i seguenti approcci:

• Esofagogastroduodenoscopia seguita da coltivazione e determinazione della sensibilità agli antibiotici, compresi quelli alternativi, se questo non è stato fatto prima del trattamento.
• Ibridazione in situ fluorescente (FISH) per determinare la resistenza a "claritromicina" utilizzando campioni prelevati alla prima biopsia e incorporati in paraffina, se la determinazione della sensibilità a questo antibiotico non è stata effettuata prima del trattamento.
• Modifica del trattamento: aggiungere un antibiotico, prescrivere un altro antibiotico, aggiungere bismuto e / o aumentare la dose e / o aumentare la durata della terapia.

conclusione

La terapia di eradicazione è un efficace (a volte il solo) rimedio per il batterio più pericoloso Helicobacter pylori, che può provocare ulcere, gastrite, colite e altre malattie gastrointestinali.